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CHILD IPD 1st day

#1 9시 출근해서 인사드렸다. 익숙해질 때까지 계속 인사는 드린다. 한국에서 왔고 저번주에는 OPD에서 일을 했다고 말헀다.
일단 senior medic 선생님을 따라다녔다. 선생님이 한 아이 history 하라고 해서 쭉 봤다. 옆에서 다른 medic분이 통역을 도와주셨다.
열은 없고 기침 있고 지금은 많이 호전된 아이였다. 1년 전 천식진단 받았지만 마땅한 약은 처방받지 않았었고, 악화되어서 입원한 것이었다. 집이 병원과 가까우면 악화되면 다시 입원해서 네뷸라이저 하면 되는데, 집에 멀기 때문에 벤톨린 처방하기로 했다. 내가 처방하는 것이 허락되는지 잘 몰랐는데 senior medic 선생님도 okay 하셔서 처방하고 medic 선생님의 조언에 따라 multivitamin도 함께 처방해주었다. 

벤톨린 사용법을 알려주는 것이 매우 어려웠는데, 일단 샘플이 없어서 환자에게 처방해준 것을 계속 써야하는게 마음에 걸렸다. 하지만 일단 알려주긴 해야하므로 시작했다. 학교 로테이션에서 사용법 교육하는 시간이 있었기 때문에 그때 익혀놓은 것이 도움이 되었다. 분사 직후 동시에 들여마시는 것이 아이에게 어려운 듯 했다. 약이 기관지 깊숙히 들어가야 하는데, 입안에 많이 남아있을 것 같았다. 여러번 교육했는데, 정확히 이해했는지 확신이 안갔다. 일단 시도해보고 만약 다음에도 어려움을 겪고 증상이 심해진다면 내원해서 스페이서 주기로 했다.  

#2 그 다음엔 Dr. Cassim이 불러서 Adult IPD로 갔다. Adult IPD에서는 카심이 차트를 주고 앞페이지에 있는 증상만 보고 어떤 환자인지 생각해보게 했다. 피부질환 + 호흡곤란이 동반된 환자였는데 차트 아래에 P/H SJS 라는 단어를 보니까 좀 더 그쪽으로 생각하게 되었다. 나보고 history taking을 하도록 시켰는데, 기본적인 것을 다 물어보고 Drug history를 집중해서 물어보았다. 심한 건선/ 백반증/ SJS / Toxic shock syndrome / 화상 등을 생각해보았다. 가장 강하게 의심되는 것은 SJS라고 말했다. 하지만 어떤 것도 딱 맞아 떨어지지 않았다. 

문제는 내가 너무 형식적으로 히스토리를 하고 있다는 것이었다. 이미 하나의 질병을 생각해두고 그거에 짜맞추듯이 히스토리를 하니까 문제가 되었다. 그렇게 하다보면 그냥 그 질병을 시사하는 근거들만 모으게 된다. 그게 아니라 일단 다양한 필수 정보를 "충분히" 듣고, P/E도 "충분히" 해야한다. 적당히 하면 아주 부끄러운 일이 생긴다. 이를테면 피부 환자에서 location을 알기 위해서는 옷을 다 벗겨보는 게 좋지만, 나는 point out을 해보도록 시켰다. "충분히"라는 말은 "충분히 객관적으로"라는 말과 비슷한 것 같다. 객관적으로 그녀는 torso와 thigh에는 피부질환이 있지 않았다. toxic shock syndrome이나 SJS는 전신에 발생을 하는 알러지 질환이고, 급성으로 발생하며, 반드시 어떤 유발인자가 분명하게 존재한다. 이 여성은 첫째아이 임신이후에 이런 증상이 처음발생했다고 하니, 히스토리도 잘 맞지 않았다. physical에서도 훨씬 얇은 층이 peeling되는 것이 특징이기 때문에 이 사람의 것과는 차이가 있었다. 잘 맞지 않는 것은 일단 맞지 않는다고 생각해야지, 알고 있는 것에 억지로 짜맞추려고 하면 이상하게 되는 것 같다.

어찌되었든 내가 물어본 것에 한해서만 리뷰를 해보자면, 나는 location, character, duration, onset, course, drugs 정도만 물어보았다. factors, associated symptoms을 더 구체적으로 물어보지 않았다.

physical exam은 피부만 확인하고 다른 것은 확인하지 않았다. (피부를 확인할 때는 location과 character를 객관적으로 묘사하는 것이 매우 중요하다고 생각한다)

factor : 무엇이 더 심하게 만드는가? 무엇이 더 완화시키는가? 만약 물어봤다면 분명 햇빛 얘기를 했을지도 모른다.
associated symptoms : 그녀는 신장과 심장, 폐 문제가 있었기 때문에 반드시 물어봤어야 했고, 물어봤다면 SLE에 근접한 진단을 할 수 있었을 것이다. (단백뇨/혈뇨/심비대/폐 base crackle)

결국 history taking은 무엇인가를 맞추려고 하는 것이 아니라, 빼먹지 않고 충분히 듣는것이 더 중요하다고 생각한다.
충분히 얻어낸 정보를 바탕으로 추가적으로 더 집중적으로 물어볼수도 있지만, 초진 하는 중에 하나에 꽂히는것은 그리 좋지 않다.

Cassim이 몇가지 더 문진하였고, 스테이션으로 돌아와 discussion 하였다. SOCRATES라고 하는 방법으로 정리했는데 설득력 있었다. 진단은 Systemic lupus erythematosus (SLE), skin symptom은 Discoid lupus erythematosus (DLE) DLE는 systemic symptom 없이도 독립적으로 발생할 수 있다고 하였다. 특히 Carpet Tack Sign이라고 하는 것이 특징적이라고 했다. 직접 두피에서 떼어내어 보여주었다. 광과민 반응 때문에 햇볕을 받는 부위에서 집중적으로 발생했고, 그래서 Trunk와 Thigh에서는 문제를 찾을 수 없었던 것이었다.

#3 점심은 성민씨가 부르셔서 미국에서 온 Lola 그리고 Sabine과 같이 먹었다. May도 있었다. May는 버마 가게에서 꿍야를 사서 한번 시도해보았다. 입에서 침이 질질나오는데 몇번 뱉어내고는 말았다. 별로 좋은 경험은 아닌것 같았다. 나는 11시 반쯤에 이미 IPD에서 컵누들을 먹었기 때문에 계란 하나와 음료수 하나만 사먹었다. 

#4 오후에는 새롭게 입원한 아이가 있었다. 열이나고 땀이 많이 나고 기침을 하는 아이였는데, 엄청나게 많은 paper를 양곤 병원으로부터 가지고 왔다. 처음에 senior medic 선생님이 먼저 history taking을 했는데 high WBC, low RBC, low PLT 등 처음에 leukemia를 의심해 볼 수 있는 아이였다. cervical lymph node가 커져있었고, 배도 툭 튀어나와있었다. 밥은 잘 먹지만 2주간 변을 못봐서 enema만 했다고 한다. petechiae 도 관찰되었다. 이미 Bone marrow aspiration에서 Leukemia neg, Histiocytosis neg. 나왔다. 

복잡한 케이스지만, 먼저 주소를 중심으로 Impression을 잡아보고 History taking을 통해 정보를 충분히 수집해야한다.
기존의 정보도 주어져 있다면 시간순서로 일목요연하게 정리를 해보는 것도 필요하다.
그렇지 않으면 모든 정보가 꼬여서 엉뚱한 방향으로 생각하게 된다.

이를테면 나는 Leukemia가 아니라고 나오자, 다음으로는 mononucleosis를 생각했다. 
그렇게 생각하고 보니 모든 sign들이 다 그렇게 보였다. 
배가 나온 것도 처음에 변을 못봐서 배가 많이 나온건가 라고 생각했다.
하지만 mononucleosis의 동반증상인 splenomegaly 때문에 그럴수 있겠다고 생각했다.

생각해보면 모든 것을 너무 대충 쓸어담듯이 생각했다.
G6PD deficiency도 있기 때문에 용혈이 쉽게 될 수 있고 그러면 jaundice나 anemia 발생할 수 있다.

경험이 많이 필요하다고 느꼈다. 

덧글

  • 여르미 2020/01/14 00:35 #

    뒤에 더 있었는데 업로드하다가 잘려서 그냥 포기한다.

    아무튼 꼼꼼하게 해야한다는 의미.
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